إية دة في الطوارئ

اي مريض يجيك للطوارئ متعرض لحادث او فاقد للوعي .. اهم شي لاتنخبص وتبدأ بهذه الخطوات بالترتيب اللي نحنا مرتبينها حسب الحروف (ABCDEFGHIJKLMNOPQ) A=Airway:- Check patency, adjuncts, give oxygen اول متستلم المريض شوف خشمه وحلقه وشوف إذا فيه شي يسد التنفس  .. مثل secretions او blood او foreign body .. واذا فيه شيئ إبعده فوراً.. وأحياناً لسان المريض نفسه ممكن يسد المجرى التنفسي B=Breathing :- Check for air entry and pneumothorax الخطوة الثانية تشوف المريض يجر نفس وإلا لا؟ وتقيس ال respiratory rate.. واذا يتنفس صدره يصعد وينزل بشكل متناظر .. تخلي السماعة على جهتين صدره وتشوف النفس متساوي بالجهتين او جهة ماتسمع بيها صوت هواء معناها احتمال pneumothorax مثلا .  وهنا لازم تتخذ اجراء فوري حتى تخلي chest tube. C=Circulation:-  Insert IV lines, take bloods and gas, give fluids الخطوة الثالثه تشوف المريض ينزف من اي مكان؟ وبنفس الوقت تقيس النبض والضغط حتى تشوف اذا كان عنده حالة shock او انخفاض حاد بضغط الدم ..وتخليله كانيولا وبنفس الوقت تسحب دم للتحاليل ولتحضير الدم اذا تحتاج .. وتخليله مغذي لان اغلب الاحيان يكون المريض فاقد سوائل خاصة مرضى الحوادث D=Disability:-  Check GCS هنا لازم تجيك المريض واعي؟ يكدر يتحرك لو لا ؟ .. وافضل طريق هو Glasgow coma scale .. اللي يحددلك نسبة الوعي عند المريض .. E=Exposure:-  Check temperature and do full exam بهاي الخطوة لازم تكشف المريض وتجيك كل اجزاء جسمه ..وبنفس الوقت تحافظ على حرارة جسمه لان اهم شي مايبرد جسم المريض .. لان ال hypothermia  .. بيها مشاكل كلش جبيرة على حياة المريض F=Fluids :- Have you given a fluid challenge. Consider catheter هنا لازم تجيك شكد فاقد المريض سوائل .. وتخلي صوندة ادرار حتى تشوف نسبة ادراره اللي تكدر تعتبرها احد مقاييس حالة المريض العامة ونسبة فقدانه للسوائل وشكد يحتاج تعويض G=Gas:-  Have you checked an ABG or VBG? When do you need to repeat this? هاي مو دائما متوفرة عندك .  بس لازم تخليها ببالك .. اللي هي نسبة الغازات بالدم (Arterial or venous blood gas analysis) H=Haematology:-  Have you sent all the bloods you need? هنا تجيك التحاليل اللي لازم تدزها بعد ان سحبت دم بالخطوة الاولى .. شنو اللي تفكر بيه وشنو اللي تحتاجه من تحاليل اضافيه I=Imaging :- Have you ordered a CXR and looked at the most recent imaging? Is there anything else you need: U/S or CT? بهاي الخطوة تدز المريض اشعة للمكان اللي انت شاك بيه خلل .. او اذا تحتاج سونار (FAST ) .. او مفراس او غيرها J=Jobs:-  (nursing) Have you allocated jobs appropriately to nurses (e.g. ECG or urine dip) طبعا انت المسؤول عن توجيه الكادر الوسطي ... وشنو واجباتهم اللي المفروض يأدوها K=EKG:-  (ECG) Have you looked at the ECG (and compared it to previous)? تسوي تخطيط للمريض .. واذا اكو تخطيط سابق عند المريض وجايبه وياه .. تقارنه ويه التخطيط الحالي L=LocationIs :- the patient in the right place? Do they need to be moved to HDU or ICU? بعدها تشوف المريض المفروض يبقى بالطوارئ لو لازم تنقله لمكان ثاني .. مثلا للعمليات ..او للانعاش .. او للردهة التخصصية M=Monitoring:-  How often would you like monitoring? Do they need neuro-obs? واذا بقه المريض يمك .. شنو الطريقه اللي تتابعه بيها .  تسويله جارت لو لا .. تستشير تخصصات اخرى وياك لو متحتاج N=Next of kin:-  Has anyone informed the NoK? If not do you need to? طبعا بنفس الوقت .. اذا اجه المريض فاقد للوعي .. تدور على اللي وياه .. وتسالهم شنو اللي صار .. ومنو كان قريب  عالمريض من صارت عنده المشكلة O=Oh, shit Stop and think. Are you OK? Do you need help? ببعض الحالات .  تشوف نفسك ماكاعد تسيطر عالحالة وحدك .. هنا لازم تستعين بصديق .. لان اهم شي بهيج حالات (team work ) P=Plan :- Have you documented your plan and informed the nursing staff? هاي من اهم الخطوات .. اللي هو التوثيق .. لازم توثق كلشي انت سويته .. كل خطوة ...كل علاج .. وبالتاريخ والوقت Q=Questions:-  Finally, does the patient have any questions about what's happened? ■*أنواع ال IV fluids ---------------------- أولا ال Colloids : عبارة عن محاليل تحتوى على large molecules وبالتالى لا تمر من خلال ال Cell membrane وببالتالى بتفضل موجودة intravasular ... فتسحب ال fluids من ال extravasular spaces من خلال high oncotic pressure . *********** ثانيا الCrystalloids محاليل تحتوى small molecules تستطيع العبور من خلال ال Cell membrane وبالتالى تستطيع المرور من خلال مجرى الدم لل cells وال body tissues. ... تنقسم الى Isotonic Hypotonic Hypertonic .. أولا ال Isotonic تركيز الجزيئات مثب ال plasma وبالتالى لا تنتقل للcells وتظل موجودة intravasular مما يتسبب فى زيادة ال intravasular volume ... هنتكلم النهاردة عن أنواع ال isotonic solutions ------------------------------------ sodium chloride (0.9% lactated Ringer's solution, Ringer's solution 5% dextrose .... A - ال sodium chloride (0.9% ---------------------------------------- يطلق عليه ال normal saline لأن تركيز ال sodium وال chloride مساوى لتركيزهم ال blood . ... يستخدم فى الحالات التالية : 1- haemorrage , severe vomiting or diarrhea 2- shock 3- mild hyponatrmia 4- DKA 5- resucitation 6-الوحيد الذى يستخدم مع نقل ال Blood products . ... ملحوظة هامة بالنسبة لل sodium chloride 0.9% ا O.o .... تستخدم بحذر فى حالات ال cardiac وال renal خوفا من Fluid volume overload ********************* B- lactated Ringer's solution -------------------------------------- ال solution الأكثر تكيفا physiologically لأن تركيز ال Electrolytes قريب جدا من تركيزها فى ال blood . .. يستخدم ك first line فى resucitation وخصوصا ال burn . .... ملحوظة أخرى ،، O.o ال lactated Ringer's solution يحدث له metabolism فى ال liver حيث يتحول ال lactate الى Bicarbonate وبالتالى يستخدم فى حالات ال metabolic acidosis ولا يستخدم فى حالات ال Lactic acidosis .. وأيضا ممنوع استخدامه فى حالات ال liver disease لأنه لن يكون قادرا على ال metabolism لل lactate ... يستخدم بحذر فى حالات ال severe renal impairment بسبب احتوائه على بعض البوتاسيوم . ... لا يعطى اذا كانت ال PH أكبر من 7.5 . .. C - Ringer's solution -------------------------- نفس تركيب ال lactated Ringer لكن لا يحتوى على lactate وبالتالى لا يحتوى ال contraindication الخاصة بال lactate . ... D - 5% dextrose ------------------------ يعتبر isotonic لكن عندما يحدث metabolism لل dextrose يصبح hypotonic مما يؤدى ال fluid shift الى ال cells . ..... طبعا فى precaution فى استخدام ال isotonic solutions .. أولا ممكن مريض ال hypovolemia يدخل فى hypervolemia بسبب ال rapid infuion . ... وبالتالى نعمل assesment للresponse لل IV therapy كمان نطمن على الintake وال output . ممكن نرفع راس العيان 45 o الا اذا كان contraindicated . *************************************** ال Colloid بيشتغل زى ال Hypertonic لكن أكيد فى difference .. ازاااااااااااااااااااااااااااى ؟! O.o ..................................................................... أولا الHypotonic fluids ا ----------------------------- تركيز ال solutes فيها أقل من تركيزها داخل ال cells . وبالتالى يحدث shift لل fluid من ال Blood لل cells . .. وبالتالى يستخدم فى حالات intracellular dehydration ـ Hypernatremia Diabetic ketoacidosis . Hyperosmolar hyperglycemic state. ... المشكلة انها قد تتسبب فى نفاذ ال fluid داخل ال circulatory system. ... وبالتالى ممكن تتسبب فى حدوث cardiovascular collapse فى حالة وجود hypovolemia و hypotension . ... وسيكون ال اا confusion اا،، مفتاح تشخيصك لحدوث fluid volume deficit ... ممنوع فى حالات liver disease, trauma, أو burns لأنها ستؤدى الى زيادة ال depletion لل intravascular fluid volume. .. ممنوع أيضا لمن لديه risk لزيادة الintracranial pressure لأنها ستزيد الcerebral edema. ... ******************** ال HYPERTONIC SOLUTIONS --------------------------------------- عكس الكلام اللى فوق يسحب الماء من ال cells الى ال blood . .. أنواعه : NaCl 3% -A ------------- يمكن استخدامه فى حالات ال severe hyponatremia . حالات ال Cerebral edema .. Dextrose 5% -B with normal saline ..... الاحتياطات 😕 -------------- قلنا سابقا اننا بنخاف من ال volume depletion مع ال Hypotonic solutions وبالتالى بنخاف من الvolume overload مع ال hypertonic solutions . ************************ ال Colloid sollution ____&&&&&&&&&&&&&&&_____ -------------- بتشتغل زى ال hypertonic solutions لكنها تتطلب administration ل volume أقل ... والaction لمدة أطول لأن ال molecules تظل لمدة أطول فى ال intravasular spaces ... أنواعه -------- 5% albumin ------------------- الأكثر استخدما يحتوى على plasma protein مستخلصة من human plasma تقوم بسرعة ب plasma volume expansion ... يستخدم ك •volume expansion• moderate protein replacement• shock states ... ال Contraindications ا O.o ----------------